PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 MOJOKERTO
Alamat
: Jln SD Inpres Kampung Mojokerto. Kecamatan Padang Ratu Kabupaten Lampung
Tengah 34176
Email
: sdn1mojokerto@yahoo.co.id
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A.
DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK
1.
Nama Lengkap :
............................................................................................................................
2.
Nama Panggilan : ..................................................................
3.
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4.
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..........................,
Tgl……….Bln….…Tahun ………..
5.
Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha
/ Kong Hu Cu )*.
6.
Anak ke : .......... (......................................).
7.
Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8.
Jumlah Saudara Kandung : ............( ………………………..
)
9.
Jenis
Tiggal :
( Bersama Orang Tua / Wali )*
10.
Alamat Tempat Tinggal :
-
Dusun :
………………………………………….
-Kampung
/ Desa :
…………………………………………. RT…………… RW………….
11.
Penerima
KPS / KKS : Ya / Tidak (
No KPS/KKS ………………………………………………………….)*
12.
No. Telp. / Hp. yang
bisa dihubungi :
…………………………………………………………... ( No HP.Orang tua / Wali )
B.
DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1.
Tinggi
Badan : .................. Cm
2.
Berat
Badan : …………… Kg
3.
Jarak
Rumah Ke Sekolah : ( Kurang Dari 1 Km / 1Km / Lebih Dari 1 Km )*
4.
Mode
Transportasi : ( Jalan Kaki / Sepeda / Sepeda Motor / Antar Jemput
)*
5.
Lulus
Dari Paud / TK : ( Ya / Tidak )*
-Nama Paud / TK :
……………………………………………………..……( Kosongkan Jika Tidak )
-Tahun Lulus Paud / TK :
………………………………………………..…………( Kosongkan Jika Tidak )
C.
KETERANGAN ORANG
TUA KANDUNG
1.
Nama Ayah :
.............................................................................................................................
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir :
...................................................................., Tgl….….Bln…..…Tahun
….……..
Pendidkan Terakhir : (SD / SMP / SMA / D3 / S.1)*
Pekerjaan :
( Petani / Buruh / Wiraswasta / PNS – TNI – POLRI
)*
Penghasilan Perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
2.
Nama
Ibu :
.............................................................................................................................
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir :
....................................................................,
Tgl….….Bln…..…Tahun ….……..
Pendidkan Terakhir : (
SD / SMP / SMA /
D3 / S.1 )*
Pekerjaan :
(Ibu Rumah Tangga / Petani / Buruh / Wiraswasta / PNS – TNI – POLRI )*
Penghasilan Perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
3.
Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
Mengetahui
Kepala SDN 1
Mojokerto
BESARI,
S,Pd.SD
NIP.
19630404 198603 1 012
|
Mojokerto, ………….………………2015
Orang Tua /
Wali
________________________________
|
Catatan : * = (Coret Yang Tidak Perlu )
Calon Peserta didik Wajib
Melampirkan :
1.
Foto Copy KK ( Kartu Keluarga )
2. Foto Copy Akte
Kelahiran
3. Foto Copy
Ijasah PAUD / TK
