24 Mei 2015

FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU 2015 ( DAPODIK )

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 MOJOKERTO
Alamat : Jln SD Inpres Kampung Mojokerto. Kecamatan Padang Ratu Kabupaten Lampung Tengah 34176
Email : sdn1mojokerto@yahoo.co.id 
 
                                                                                               
                                                                                               
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A.    DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK

1.         Nama Lengkap                                         :  ............................................................................................................................
2.         Nama Panggilan                                       :  ..................................................................
3.         Jenis Kelamin                                            :  ( Laki-laki / Perempuan )*.
4.         Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                   :  .........................., Tgl……….Bln….…Tahun ………..
5.         Agama                                                        :  ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6.         Anak ke                                                       :  .......... (......................................).
7.         Status dalam Keluarga                            :  ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8.         Jumlah Saudara Kandung                      :  ............( ……………………….. )
9.         Jenis Tiggal                                               : ( Bersama Orang Tua / Wali )*
10.      Alamat Tempat Tinggal                           : 
- Dusun                                                       : ………………………………………….
-Kampung / Desa                                      : …………………………………………. RT…………… RW………….          
11.      Penerima KPS / KKS                                :  Ya / Tidak ( No KPS/KKS ………………………………………………………….)*
12.      No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi     : …………………………………………………………... ( No HP.Orang tua / Wali )


B.    DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1.         Tinggi Badan                                             : ..................          Cm
2.         Berat Badan                                               : ……………        Kg
3.         Jarak Rumah Ke Sekolah                       :  ( Kurang Dari 1 Km / 1Km / Lebih Dari 1 Km )*
4.         Mode Transportasi                                   :  ( Jalan Kaki / Sepeda / Sepeda Motor / Antar Jemput )*
5.         Lulus Dari Paud / TK                                :  ( Ya / Tidak )*
-Nama Paud / TK                                      : ……………………………………………………..……( Kosongkan Jika Tidak )
-Tahun Lulus Paud / TK                          : ………………………………………………..…………( Kosongkan Jika Tidak )

C.    KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1.         Nama Ayah                                                : .............................................................................................................................
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                   : ...................................................................., Tgl….….Bln…..…Tahun ….……..
Pendidkan Terakhir                                 : (SD / SMP / SMA / D3 / S.1)*
Pekerjaan                                                   : ( Petani / Buruh / Wiraswasta / PNS – TNI – POLRI )*
Penghasilan Perbulan                             : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 12 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
2.         Nama Ibu                                                    : .............................................................................................................................
Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                   : ...................................................................., Tgl….….Bln…..…Tahun ….……..
Pendidkan Terakhir                                 : ( SD / SMP / SMA / D3 / S.1 )*
Pekerjaan                                                   : (Ibu Rumah Tangga / Petani / Buruh / Wiraswasta / PNS – TNI – POLRI )*
Penghasilan Perbulan                             : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 12 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

3.         Keterangan                                                : 
a.   Ayah                                                      :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b.   Ibu                                                         :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.




Mengetahui
Kepala SDN 1 Mojokerto




BESARI, S,Pd.SD
NIP. 19630404 198603 1 012

Mojokerto, ………….………………2015

Orang Tua / Wali




________________________________


 










Catatan : * = (Coret Yang Tidak Perlu )
                Calon Peserta didik Wajib Melampirkan :
                                1. Foto Copy KK ( Kartu Keluarga )
                                2. Foto Copy Akte Kelahiran
                                3. Foto Copy Ijasah PAUD / TK
                                4. Foto Copy Kartu KPS/KKS ( Jika Anak Tersebut Memiliki )
Silahkan Download di SINI

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar